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sábado, 27 de julio de 2013

ANÁLISIS POST INCIDENTE

¿Cómo puede un Servicio de Bomberos, o de emergencias en general, estar preparado para afrontar un siniestro o mas bien una lamentable catástrofe como el reciente accidente de ferrocarril en Santiago de Compostela?

Con demasiada frecuencia en nuestro País estas catástrofes se abordan improvisando, la improvisación en emergencias no es algo malo, puede ser una cualidad deseable dada la dificultad para planificar por falta de tiempo e información, dos características intrínsecas a la emergencia; pero la capacidad de improvisar es algo bueno dentro de un orden o una planificación establecida, no podemos esperar cierta organización y coordinación si no contamos con procedimientos previos, no solo escrito, que a veces existen, sino ensayados y corregidos y con la cadena de mando adecuada para ejecutarlos.

A diario los Servicios de emergencia afrontan intervenciones de pequeña  escala, en este tipo de intervenciones normalmente las decisiones que se toman no suelen ser críticas, y en todas las acciones realizadas se juega con cierto margen de error, de tal forma que si se ejecuta una táctica equivocada o un miembro del equipo falla, se puede corregir sobre la marcha "sin que se note demasiado". Nos referimos al incendio de la campana extractora, al accidente de un turismo o a un fuego de pasto; siniestros que en general resuelven una o dos dotaciones con un nivel de mando o a lo sumo dos.

A poco que exista cierto grado de auto crítica, en casi todas, por no decir todas las intervenciones en emergencias podemos identificar fallos por pequeños que sean, o si queremos decirlo de otra forma, aspectos a mejorar.

Pero ¿Que sucede cuando estamos ante un siniestro de mediana o gran escala como el referido?

En estos casos, los fallos si pueden convertir la intervención en un caos y llegar a empeorar gravemente la situación, es en estas en las que mejor se mide la capacidad de respuesta de una organización y es también la mejor oportunidad para mejorar y desarrollarse personal y colectivamente; claro que es esencial reconocer y analizar lo que ha pasado haciendo un ejercicio, a veces doloroso, de sinceridad, como decía un viejo amigo, "...hay que ser muy hombre para asumir los errores...".

Desgraciadamente es muy frecuente que no se realice este ejercicio, o se haga de forma somera, para cubrir el expediente, intentado tapar los fallos (justo lo contrario que hay que hacer) o si que se intenta hacer pero no se organiza adecuadamente; cualquiera que sea el caso, el enorme valor que puede aportar esta experiencia cae en saco roto, incluso los propios participantes no aprovechan plenamente las vivencias, ya que el escenario de la emergencia es un "gran cuadro" del que cada uno de los participantes solo percibió una parte de "lo pintado", cuantas veces me he encontrado con visiones totalmente sesgadas e incluso completamente equivocadas en la versión que un bombero o un mando daba de una intervención, desde luego sin ninguna mala intención por su parte.

Regresando a la pregunta del encabezamiento, cabe comenzar diciendo que es muy difícil estar preparados para algo así, dejando a un lado la percepción que pueden tener los ciudadanos o que puedan dar los Medios, que en unos casos nos crucifican y en otros casos nos ponen de héroes para arriba, un profesional de la emergencia puede y debe analizarlo de otra forma y sabemos que en unos casos el desastre o el caos en la intervención no es tan grande como lo pintan, pero sabemos también que existe muchos fallos que ni los ciudadanos ni los Medios tiene capacidad para percibir, a menudo se quedan con impresiones de ciudadanos o comentarios fáciles de los que desconocen como funciona una emergencia.

Pues bien, la fórmula para estar preparados frente a estas situaciones pasa por implementar en un Servicio de Bomberos las siguientes tres acciones:
  1. La Formación (capacitación, adiestramiento, reciclajes...),
  2. La Planificación Previa (procedimientos, directrices, pre-planes...) y
  3. El Análisis Post Incidente
En este artículo comentaré de forma resumida lo que implica un análisis post incidente.

En primer lugar, he de decir que existen diferentes tipos y fórmulas para analizar un incidente, por ejemplo, un incidente pequeño puede analizarse en caliente por parte de la dotación actuante al regreso al Parque, un incidente mediano es preferible analizarlo en frío, después de un estudio en profundidad, un siniestro catastrófico suele requerir un análisis interdisciplinar que implica a diferentes agencias, etc.

En general un análisis post incidente, también llamado juicio crítico, de cierta envergadura, debe responder a las siguientes pautas o criterios:

  • Debe ser analizado en "frío", después de un estudio profundo de los datos, informes, imágenes, entrevistas; es una labor compleja y a menudo muy dilatada en el tiempo pero indispensable.
  • Debe ser dirigido por alguien que preferiblemente no haya estado implicado en el mismo, de tal forma que pueda mantener una distancia y no esté condicionado por intereses personales.
  • El analista o Director del juicio, debe estar cualificado para ello, contar con años de experiencia y normalmente será un miembro superior de la escala de Mando. Muchos excelentes bomberos y mandos, no están cualificados para ello, el buen analista requiere de cualidades específicas, experiencia y práctica; por supuesto hablamos de un gran siniestro.
  • El análisis es un proceso interno, no se trata de buscar culpables, se critican hechos no personas y debe contar con la garantía de que no formará parte de pruebas judiciales ni expedientes internos, ni habrá en el desarrollo testigos externos a los implicados, es la única forma de que los interesados puedan expresarse libremente y no oculten datos importantes por temor.
  • Debe darse participación a todas las partes implicadas, y dentro de un orden lógico, al mayor numero de participantes posible, tampoco podemos dejar que el análisis se convierta en una jaula de grillos donde todos quieran justificarse, entra en juego la habilidad de moderación del Director del análisis.
  • Si se aborda un análisis con participación de diferentes agencias (policías, sanitarios, bomberos...) la cosa se complica y es muy difícil si no existe una relación previa fluida y protocolos claros establecidos entre ellas, mi consejo es hacerlo internamente por parte de cada agencia, y a nivel de los máximos responsables en otro análisis inter-agencias.
  • Se comenzará por parte del Director, realizando una exposición cronológica o relato de los sucesos previos y posteriores al incidente, son datos concretos y documentados, si está bien confeccionado no deben ser contestados o discutidos. 
  • Se continúa dando paso al Jefe de la Intervención y a los Mandos de cada Sector, responsables de los diferentes equipos y dando oportunidad a cualquiera de los presentes para que puntualicen, procurando que no se caiga en monólogos estériles, redundancias, círculos viciosos o discusiones a dos bandas.
  • Finalmente, con los datos previos y el resultado de las discusiones productivas, el Director sentará unas conclusiones, destacando lo positivo y centrándose en las mejoras a realizar, cómo, cuando y quién debe implementarlas.
  • Podrán quedar puntos oscuros o discrepancias no resueltas, cada uno de los presentes puede y debe también sacar sus propias conclusiones. Un siniestro puede resolverse de varias formas igualmente eficaces y podrán existir lagunas en el análisis que no consigamos aclarar, normalmente por falta de datos,  también surgen en ocasiones individuos que no admiten sus errores, no merece la pena luchar contra ello, centrémonos en el conjunto de los participantes.
De forma somera, estas son las pautas para ejecutar un Análisis Post Incidente de un gran siniestro, de forma correcta por parte de un Director cualificado.


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